今年6月，中国劳工通讯应邀参加在美国芝加哥举行的一次工会代表大会（Labor Notes Conference)。会议期间，中国劳工通讯的同事有机会与美国物流行业工会、护士工会以及救援人员工会等行业的工会代表交流。
中美两国工会产生之背景大不相同，这是不争的事实。但无论是在中国还是在美国，工会的核心职责都应该是代表各行各业工人，尽量争取到更加合理的工资和福利待遇，使无论在哪种社会制度下的劳动者，都能分享到企业发展和经济繁荣所带来的成果。
交流中，中国劳工通讯的同事观察到，针对各行业工人面对的新老问题，美国工会工作的核心是集体谈判，集体谈判的目标是为员工争取到最有利集体合同。抛开中美两国工会背景之不同，我们认为，美国工会通过集体谈判确保员工能够分享到企业发展和国家经济繁荣的成果，值得中国工会借鉴。
我们整理了与美国几个行业工会代表的交流，希望中国工会能够担起代表各行各业员工与雇主进行集体谈判的责任，通过集体谈判，使中国的劳动者在为企业发展和国家繁荣作出贡献的同时，真正成为共同富裕的一部分。
疫情持续，中国医护人员工作量急增、过劳、缺乏防护装备的情况受关注（参见我们早前相关新闻整理）。疫情固然雪上加霜，不过中国医院负荷过大、人手不足、职业防护不足早已出现。美国医院也有类似问题。其实，工会对于改善医护人员待遇可以发挥重要作用。也许，美国工会与医院管理层通过集体谈判协商的做法，值得参考和借鉴。
中国医院护士“缺，非常缺”，但待遇“差，非常差”
中国医院负荷过大、人手不足的问题在大城市的大型公立医院尤其严重。2019年6月，《南华早报》报道，中国有2300间三级医院长期全员运作，仍无力应付庞大的医疗需求。城市医院高负荷运转的背后，是中国医院护士人手极为短缺，工资待遇极不合理。
2017年《中国护士群体发展现状调查报告》显示，九成在职护士每周工作时间超过40小时，有一成人每周工作时间甚至超过60小时。此外，有74.2%的护士需要经常值夜班。而他们的工资并不高。当时，仅有4.5%的护士月收入在8000元人民币以上，而76.5%的护士月收入低于5000人民币，更有约37.6%的护士月收入低于3000人民币（而2017年全国农民工的月均收入已达3485元）。这项调查还显示，护士面对的职业伤害风险高，七到八成的护士曾被利器（如针头）伤到，约四成护士认为，所在单位没有提供有效防护用具，医院对护士职业风险重视程度只是一般甚或是不重视。
中国劳工通讯（CLB）2018年曾采访一位在深圳医院的重症监护室工作的护士小李，他每周要上3-4班，每班12小时，工作期间基本上没有时间休息。他只在一星期前，才知道下周的工作安排，还经常有额外的培训、学习安排，如遇到紧急情况或同事放假，还必须要加班。小李表示，他的生活被工作填满，基本上没有社交生活。小李又指，在深圳这样护士人手长期不足的大城市，护士工资是6000-8000元一个月、与当地平均工资相当。但在较偏远的城市，出现十名护士竞争一个工作岗位的情况，那里的护士工资却可能低至1000元。这些护士只能依靠大量加班后的加班补贴来增加收入。
一方面是护士人手极缺，另一方面护士待遇却长期很低。这种怪现象其来有自。
人民日报于2016年曾报道，由于公立医院收费标准长期未调整，护理服务收费较低，仅收取护理成本约10%，不少医院“不仅不会提高护士收入，反而为了降低成本不愿意雇佣更多护士”，这种做法更加促成了一个与事实不符的成见，即，医生才能直接创造经济效益，护士只会增加医院运营成本。
政府对公立医院的财政拨款不足，也是一个重要因素。根据《中国卫生健康统计年鉴》，从2009年至2019年，公立医院每年只有7%-10%的收入来自政府财政拨款。医院要做到自负盈亏，但无法拿医生开刀，便从护士下手减低成本。在一些医院，明明医院高负荷运转极缺护士人手，但他们既不提高护士收入，也不愿意聘请更多护士，甚至还反过来压低护士薪酬，且尽量减少聘请护士。最终，一个“在职护士严重超时超负荷工作、护士纷纷出走流失、留下的护士更加超时超负荷工作、护士进一步流失”的恶性循环得以形成。
护士不够，护工来凑？但护工替代不了护士
面对这种情景，由于护士不足而暂时出现的职业——护工，30年来一直在医院里填补着护士的人手短缺。上世纪90年代，由于医院护士人手不足，患者家属又没时间白天黑夜留在医院照顾病人，便自己花钱请人到医院代为照顾病人。也就是，护工提供的是家政服务，而非患者所需的专业医疗护理。三十多年过去了，当初为应对护士不足而临时出现的护工，现在已经成长为一个庞大的职业大军。
不过，护工职业在医院的出现，非但没有解决护士人手不足的问题，反倒形成了一系列新问题，包括，护工缺乏职业保障、患者得不到专业护理、患者家属财务负担加重，等等。面对老问题加新问题，医院的态度仍旧是无可奈何，甚至视而不见。
护工不如护士受过专业技能培训
护工不像护士一般受过专业技能培训，他们缺乏专业护理知识，直接影响医院患者得不到专业护理。
早于2014年，广州市政协十二届三次会议一份委员提案便指出，医院护工“多为小学或初中文化程度，74.4%的护工仅接受过初步的技能培训，25.6%的护工未接受过任何正规技能培训”。2018年，广东省卫生计生委在一份向省人力资源社会保障厅发出的意见函里承认，我省各医院“在护工管理方面仍存在很多问题，对医疗安全和医疗质量存在隐患，医疗机构、护工和患者权益均无法得到保障”。2020年3月，福建省卫健委联合人社厅、公安厅赴福州、厦门、泉州所做的一项实地调研显示，在岗医疗护理员“文化程度初中及以下者占比为93.30%”。
2022年1月，新华社转发法制日报的一篇报道，引述一线护士说，“很多护工缺乏专业护理知识，比如病人术后翻身是有严格要求的，不能随便翻身，有的护工不懂，病人提出要求就给翻身，这可能会造成伤口破裂，严重的还要进行二次手术”。护工“经常接触病人的血液、分泌物、排泄物等，相对容易被各种病原微生物感染，是传染病的高危人群，但他们普遍对医院感染及其危害性缺乏认识，增加了院内交叉感染的风险”。
相比护士，护工待遇更加低下、权益更加没有保障
2014年的广州市政协提案同时指出，“79%的护工要同时照顾4～5位病人，工作强度大，每天工作10小时以上的护工比例高达71.4%，且没有节假日，但工作待遇却非常低，77%的护工月平均收入在1500～2500元之间。很多护工管理公司并未与护工签订劳动合同，也未购买社会保险和住房公积金，导致护工的劳动权益得不到保障”。
护工待遇低下且缺乏保障的情况持续多年都没有改善。
2021年，新疆维吾尔自治区总工会针对护工、护理员劳动权益保障情况的一份调研显示，医院自聘的护工、护理员和劳务派遣公司派遣的护工、护理员中，多达23.52%的人未签订劳动合同。多达64.41%的护工、护理员月平均工资低于4000元，收入不稳定是该群体最担心的问题。调研指出，护工、护理员群体对劳动权益的诉求相对较低，依法维权意识淡薄。部分护工、护理员认为，只要能够按时足额领到劳动报酬，社会保障等其他劳动权益可有可无。
到了2022年1月，上海政协网发表的一篇稿件仍然指出，上海“护工每周工作时间超过70小时的高达73.42%，各种职业保险、医疗保险等也得不到保障”。
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老问题加新问题，至今未有可行的多赢方案
尽管有大批工资更低、职业更没有保障的护工，护士的劳动强度也没有丝毫减低。
法制日报2022年的报道采访到一位护士，她所在的科室有12名护士，按照国家卫生健康主管部门床护比不得少于1：0.4，的要求，“我们科室护士缺口超过9人”。报道引述一位业内专家说，护工费用由患者及家属买单，“相当于医院转嫁了自身负担、护理责任和风险”。报道引述国家卫健委干部培训中心(党校)副主任(副校长)张光鹏说，“在医院管理中，部分传统的观念是医生挣钱、护士不挣钱，再加上护理服务价格一直很低，近年来虽然有所调整，但仍无法弥补护士的人力成本，因此医院难以投入更多经费招聘更多护士”。
也就是说，从2016年人民网报道指出“医生能够直接创造经济效益，护士只会增加医院投入成本”的荒谬，到2022年，6年间，就此问题还在原地踏步，同样的荒谬仍阻碍着增聘护士人手和提高护士待遇。
但是，对此，无论是要考虑自负盈亏的医院，还是负有拨款责任的政府财政，为了省钱，似乎都乐见由病患家属自费聘请护工照顾病人这一做法继续下去。
2022年的一项调查显示，中国目前在护士“缺，非常缺”的情况下，年轻人从事护士职业的意愿，随着年纪越轻意愿则越低。
30年间，就护士人手短缺、劳动强度高、待遇低下的问题，就护工待遇更加低下、权益更加没有保障的问题，以及患者及患者家属利益和权益保障的问题，各方有过很多讨论。有人建议取消护工保障病患利益；有人建议将护士分级，将目前护工所做的工作交由受过专业训练的助理护士承担；有人则提出干护工是很大一部分人的就业途径，不能取消，并建议对护工进行技能培训；等等，不一而足。但此问题仍只是时不时出现在媒体上的讨论题目，或政协委员或人大代表们的提案话题，或者学者的论文主题，至今仍看不到能够落脚在一个可行的“多赢方案“上。
2019年11月，《工人日报》曾发出过一篇报道，题为“护士劳动强度大、工资低，人手紧缺 护士不够，护工来凑？”，报道引述沈阳某三甲医院病房护士长说，“护工替代不了护士”，在“临床实践中，护士还扮演着重症监护、感染控制、突发急救等角色，而护工只是生活的照顾者”，“护工和护士不能替代彼此”。不过，作为中华全国总工会旗下媒体，工人日报在这篇报道中并没提工会可以有所作为，没有拿出一个“工会方案”。
那么，工会是否可以有所作为破解当前护士行业的怪象呢？如果可以的话，工会能做什么、怎么做呢？
他山之石：美国的护士行业问题与工会作为
其实，”护士荒“是一个世界各国都存在的普遍问题，并非中国独有。比如说，美国医院也面对护士人手不足的问题。疫情之下，美国的护士也经历着缺乏防护装备、超时工作的冲击。不同的是，美国的护士工会能够积极主动代表护士与医院交涉，要求增加人手、提高护患比，要求医院确保护士有足够防疫装备，以及要求提高护士工资待遇，等等。如有需要，护士工会还会组织罢工行动，以及立法游说、争取社区支持等行动，争取医院管理方同意做出改善。
今年在芝加哥这次工会代表大会上，美国护士工会便分享了他们面对的问题以及解决问题的经验。
美国护士分为职业护士（licensed practical nurse）与注册护士（registered nurse），后者整体的训练年期较长、准入资格要求高、行业待遇也较高。以下如无注明，护士是指注册护士。
美国医院的问题：护患比低、安全性低
据美国全国护士工会介绍，美国医院系统为了减低成本，从1990年代中后期开始模仿工厂企业运营模式，其中一项措施便是减少人手。医院还采纳“弹性工作时间制”，如果某个时段病患不多，便叫护士回家、等候安排上另一班。医院也减少聘用全职护士，同时增加聘用流动护士（让他们不定时工作），有护士称之为“随叫随到”的用工模式 。但医院日常的高负荷运转、工作强度和病例紧急程度其实根本不适合采取弹性工作制。在这种模式下，医院随时会陷入护士人手不足的紧急状况，令患者面对的风险增加。
在大会上，一位退休的外科科室护士朱迪（Judy）表示，她所在的医院从来不雇用足够的护士人手，尽管医院应该很清楚，若人手不足，护士护理质量会受到影响，医疗事故几率也会增加。朱迪说，护士单是派药已经非常繁忙，有时还要为病人打点滴或注射吗啡以缓解手术后痛楚。护士还需要留意病人的各项维生指数（包括血压、心跳、指甲有没有血色等）。有些病人手术后如果长期坐着，护士要为他们穿上压力袜，以防止经济舱综合症（即因无法移动双脚而造成小腿血栓，再次走动时血栓可能转移到心脏或肺部，造成猝死）。有次，朱迪科室的一位病人做完手术后坐在床上待了三天，都没有护士腾出手来为他穿上压力袜。朱迪发现后，只能在自己下班后自愿留下，无偿花时间帮助这位病人，因为她上班时间实在忙得抽不出空来。
美国全国护士工会在一份报告中指出，截至2021年11月，美国有约440万人有注册护士牌照，但持牌人当中只有320万人真正在从事护士职业。这一方面是因为医院管理方为减低成本而不愿增聘人手，另一方面，护士不足使得工作环境越来越不安全，令许多护士转行，使人手更加紧张，从而形成如同中国护士缺工一样的恶性循环。（关于美国护士详细的劳动条件，可参阅美国全国护士工会的报告以及网页文章。）
针对护士长期过劳 工会推动改善护患比
美国全国护士工会解决行业问题的方法之一是推动改善护士和患者的比例——即护患比。
工会引用许多研究指出，护患比对病患安全、护理质量以及护士工伤频率有很大影响。例如，2002年的研究曾提出，外科科室的护士与病人比例至少应为1：4。否则每增加一个病人，病人死亡率会提高7%。如果一个护士需要同时照顾八个病人，病人死亡率甚至会提高31%。
目前美国只有加州有法律规定各个科室的最低护患比。早于1992年，加州护士工会便代表会员提出了护患比例严重不合理，会损害护士的健康，并对病患带来潜在风险。护士工会就此呼吁立法改革。工会的呼吁不仅得到了护士会员的支持，也得到了患者及公众的支持。争取7年后，1999年，加州议会终于通过了立法，从2004年开始，加州所有医院要实施最低护患比例。
2015年的一份研究显示，加州的护患比法律对于保障护士职业健康起到了明显作用。从2004年新法律生效的10年间，加州医院护士工伤减少达31.6%。
而在美国其他未改善护患比例的州份，病患情况要差得多。一个2010年的比较研究指出，在宾夕法尼亚州（宾州）和新泽西州（新州）这两个州，医院里的外科护士相比加州护士来说，每人要多照顾两名病人。该研究更指，如果新州和宾州能实行类似加州的护患比规定，新州医院的病患死亡率将会减少13.9%，宾州则会减少10.6%。
当前，由加州护士工会推动产生的加州护患比例法律规定，在医疗/外科科室的护患比为1：5，这是全美国最好的规范，但加州护士工会认为，这一标准仍有改进的空间，他们理想的医疗/外科科室的护患比是1：4。同时，工会也在推动全国性的联邦立法规范医院护士与病人比例。
疫情下护士工作条件更恶劣，美国工会寻找方法
疫情下，有些医院取消聘用流动护士、强制在岗护士超时工作，甚至逼迫护士的工作超出自己的能力范围（例如让护士在不同的科室流动、找非专职重症监护室的护士去照顾重症监护室的病人）。医院方为减低成本、惩治那些不听指令的护士，还会逼护士放无薪假，甚至以解雇威胁。
另外，不少医院拒绝提供足够的个人防护装备和新冠病毒测试，甚至不为确诊感染的护士安排有薪病假或隔离假。许多护士被迫在没有足够防护装备的情况下工作，有人甚至连续几天重复使用同一套一次性防护装备。在一些医院，医院无视护士已经感染新冠病毒，要求他们继续工作。
医院管理方的所作所为，使得本已超负荷的医院系统雪上加霜。美国各地的护士工会一直在尝试找医院管理方进行谈判，要求增加护士人手、向护士提供防护装备，在有需要时，甚至组织护士罢工。在一些案例中，护士工会与医院管理方通过集体谈判最终达成协议，使护士的权益得到了更好的保障。
工会：组织护士——谈判——罢工——继续谈判——达成协议
（1）麻州护士工会：团结工人、争取公众支持
2021年3月，麻州圣文森特医院的护士们展开了美国近十年来最长时间的一次护士罢工。当时，医院护士们实在顶不住疫情下艰难的工作环境对自身健康造成的伤害，向医院管理方多次提出交涉，要求改善护士的工作条件，但管理方始终无视工人诉求，既不增聘人手，也不管护士保护不够的问题。无奈之下，护士工会提议发动罢工行动。工会先将罢工提案交给护士工会全体会员表决，投票结果显示，90%的会员同意罢工。护士们随即罢工。这次护士罢工其实是为了让医院管理方回到谈判桌上来，回应护士工会提出的两项谈判诉求，一是要增加护士人手以改善人员不足问题，二是要给护士提供足够的防疫防护装备。
麻州这家医院属于美国第三大私营医疗集团Tenet旗下。疫情初期，Tenet从联邦政府处获得了23亿美元拨款，拨款原意是为帮助医院保持足够人手，但护士工会发现，Tenet完全没有把这笔钱投放在护士身上。反而，公司为了减成本而要求护士放无薪假，同时逼迫在岗的护士们在人手短缺的情况下承担更多工作量。部分护士顶不住了直接辞职走人，令人手问题更为严重。疫情期间，该医院有约1/9护士（即100名护士）离开，他们或是到了退休年龄就办理了退休走人，或是因工作量大、工作环境危险而辞职离开。
由于人手不足，很多病人无法及时拿到药物和食物，有些时候，忙的不可开交的护士甚至不得不为病人穿上成人尿片顶事。另外，医院的护士被迫连着好几天使用同一个口罩，甚至在无防护服的情况下得撕开垃圾袋来保护自己。
工会于是组织护士表达诉求、争取公众支持，并做好罢工的准备。在2020年5月，也就是展开罢工行动前十个月，护士工会在这家医院的全体护士中组织了一次针对管理层的不信任投票，投票结果显示，绝大多数护士对医院管理层不再信任。2020年12月，罢工前三个月，工会开始每周3-4天在医院大门外，对公众讲述护士的艰难处境、院方的不当行为以及护士工会的合理诉求，争取公众支持。罢工前一个月，护士工会组织全体护士表决是否要进行罢工。投票结果，大多数护士不但支持罢工，而且是支持无限期罢工。也就是说，不达成协议工人绝不复工。
2021年3月8日，护士罢工开始。很快，医院管理层尝试分化工人。他们说，因为其他科室的护士不愿互相帮忙，才会导致医院护士不够人手。工会骨干成员则在休息时间和不同科室的护士沟通，确保护士不会被管理层的说法迷惑。工会也走进社区向公众说明护士们面对的不公，他们获得了公众及其他工会的支持。这期间，工会还筹得30万美元的罢工基金，这对于保持罢工压力至关重要。而全美最大教师工会American Federation of Teachers也出面向Tenet施压（由教师工会管理的巨额退休基金有一部分投资在Tenet，所以工会是Tenet的大股东）。
医院管理层则花了超过7500万美元对付工会罢工，包括以两倍薪酬聘请替工、安装闭路电视、以三万美金一天的价格请来当地警察做纠察。护士工会指出，如果医院应护士工会的诉求改善护士的工作条件和待遇，花费其实远少于这笔支出的7500万美元。可见，医院并非没钱改善护士待遇，而是宁可多花钱，也要打击和挫败工会力量。
罢工期间，工会继续游说各方、增加影响力，以促使院方回到谈判桌。2021年8月，联邦一位参议员介入调解，工会和医院方开始谈判。起初进展不错，双方在协议的大部分条款上达成了初步共识。不过，医院管理方为了打击工会，提出无法确保所有参与罢工的护士都能重回工作岗位。工会无法对此做出妥协。谈判再次进入僵持，护士罢工继续。
最终，由于护士罢工持续、疫情持续看不到尽头，以及其它压力推动，医院管理层在这一点做出了退让，答应所有参与罢工的护士都可以回到原先的工作岗位。2022年1月，双方达成协议，护士们结束了长达十个月的罢工。
双方签订了一份新的集体合同，合约订明：在患者准备进行手术/从手术中恢复或需要心脏监测的楼层，每位护士最多服务4-5名患者。在行为健康科室（behavioral health unit），护患比下限从1：6调整至1：5。另外，医院会为兼职护士提供更好的医疗保险，为所有护士适度加薪，订立更高的工作安全标准。更重要的一项是，所有参与罢工的护士都不会被解雇，他们将可返回岗位继续工作。
（2）加州护士工会：争取更进步的护患比规定
2022年4月，加州斯坦福医疗中心（以及相连的露西派克儿童医院）医院管理方在与工会的谈判中，拒绝工会提出的增聘人手、提高工资以抵消物价上升、增加资源以保护护士精神健康、增加假期等合理诉求。为打破谈判僵局，医院工会（Committee for Recognition of Nursing Achievement (CRONA)）组织罢工表决，两间医院共5000名护士同意罢工，占护士总人数的93%。
医院深切治疗部护士Kim Reed在芝加哥大会上分享时说，加州医院虽有护患比下限规定，但却不会根据病人的病情及紧急程度进行调整。医院喜欢接收更多急诊病人，因为可以获得更多政府补助，但院方对此不增加人手，结果是护士被迫多加班。另外，医院管理层还不顾增加医疗风险的可能性，要求护士在不同科室间流动工作。
人手不足令护士无法兼顾家庭、无法休息。护士Mark O’Neill说：“本来我们已经工作了12个小时，然后还要求你再留下干4个小时。我们每天都会收到短信，说医院人手短缺，问我们能否去加班。”
另一位护士凯特（Kathy Stormberg）是工会副主席，她说：“护士们放假时也完全无法休息，因为不断收到这些医院急呼的短讯......我不得不取消了许多活动、无法与朋友见面、无法与家人一起吃饭”。凯特还说，工会过去也有过罢工，每次谈判时都得设想，万一无法达成任何共识，工会可能得发动无限期罢工，也就是不达成协议工人就绝不复工。
无限期罢工虽然对老板造成很大压力，能形成工会较强的议价能力，但由于罢工期间工人没有工资，且坚定的罢工人士事后往往被秋后算账，无限期罢工对于工人而言也有很大风险。
加州护士这次罢工开始后，医院管理层就马上威胁要暂停参与罢工的护士及其家庭的医保福利。在医疗费用高昂的美国，工人一旦没了医保需要承担很高的医疗支出，风险极大。不过，医院管理层这一策略反而令罢工护士们得到了公众、传媒与政界的广泛支持。尤其是，眼见两间医院在2021年赚得超过8亿美元盈余，却对含辛茹苦工作的护士们分毫不拔，大家都觉得医院管理方这种做法既不必要而且手段恶劣。如此气氛下，医院管理层也难以找到足够的替工来取代罢工的护士们。
罢工进行了八天，管理层终于与工会达成了协议。协议内容包括：护患比例的规定要考虑病人的紧急程度；在紧急病人较多的科室，护士会有额外补贴；全院护士今后3年都会获得工资增长，年度增长幅度分别为7%、5%、5%。另外，护士每年将获得多一个星期的带薪假期，院方也会向需要精神健康辅导的护士提供相应资源。医院管理层与工会的共同声明指出，各方在整个谈判过程中始终保持诚意，最终达成了这份双方都满意的协议。
加州护士工会在推特公布与院方达成协议。
医院工会副主席凯特说，罢工之外，工会日常有很多长期的工作在进行，包括：教育工会会员、令新入职的护士了解自己的权利，建议会员存钱，数额需要可以支撑一家人生活三个月的支出（以准备罢工期间度日或应对其它紧急情况）。工会也会随时留意劳动市场的情况。比如，在2016年工会曾经发起过一次持续53天的罢工，当时工人在罢工期间没有收入，工会了解到当时劳动市场缺人，促成了参与罢工的护士做一些临时工作并获得额外收入，使得罢工当时可以持续。2020年来，经济形势转萧条，工会在谈判中筹码不多，在与院方谈判时也让步颇多，最终达成的合约中护士所分得的利益并不多。工会表示，当经济好转和市场环境转好时，工会便会向院方争取提高工人的待遇。
无论哪国的工会，都应着手通过谈判改善护士工作条件
中国、美国以至于全世界的护士，在工作环境和福利待遇上都面对着基本相同的问题。美国护士工会通过集体谈判增加护患比、提高医疗质量、改善护士的待遇和职业防护，有必要时更会组织罢工以增加谈判筹码。在中国，罢工手段也许不现实，还不具有参照性。但是，由工会代表护士与院方通过集体谈判达成双赢协议，则非常值得中国工会参考。