来自记者和百姓的宿迁医改:看病的钱比原来花得多

2007年01月03日
宿迁,江苏北部一个因改革而成名的新兴城市,一个在改革中充满了争议的城市。宿迁的医疗改革发端於1999年的“医防分设”。2001年3月,宿迁下属的沭阳县按照“社会办教卫—教卫産业化——産业民营化——民营规范化”的发展路子,将38个乡镇卫生院全部完成改制,爲宿迁全面推行医疗改革摸索出路子。
  2001年10月,宿迁列出改革时间表,各县区随后成立医疗单位産权制度改革指挥部,强力推进医疗卫生单位“能卖不股,能股不租,先卖后股,以卖爲主”。至2003年,全市122所乡镇卫生院和9个县级以上医院完成改制任务。
  宿迁,变成了一个几乎没有一所公立医院的城市。几年来,围绕著宿迁的医院的公有和私有从来都不乏新闻,是对是错,从来都没有一个最终一锤定音的结论。2006年6月22日和12月7日,北京大学和清华大学的研究者先后抛出两份结果不同的报告,再次将争论推至顶点。
  医改,一个在当下极度敏感的话题,不只在一个城市中是一个街谈巷议的热点。北大和清华两份来自不同调查途径的报告,却有一个相同点,民声极其弱小。
  医改,一项关乎民衆健康切身利益的改革,是否有必要倾听民意?民意指数,也是对由施政者推行了数年的改革的另外一个衡量标杆。
  一排刷了白色涂料的房子,一间摆了几张铁架子床,一间摆上桌子和椅子,一间当作药房。这是江苏省宿迁市一所乡村基层卫生室。“房子是公家的,药品由我们自己采购,利润也是我们的。”泗洪县魏营镇乡村医生王方说这话的时候,正给病人换输液药瓶,另一位病人等在门口。天冷了,头痛发热的病人多了起来,在这个几千人的村庄,小病小灾的,大家都会找到王方这里来。
  几公里外的镇上,有几家规模像样的医院。“一家是原来的卫生院,卖给了一个姓李的老板,几个从卫生院出来的医生另外办了诊所、小医院,去年,政府又把老卫生院里的防保所重新组织成了新的卫生院。”除了新卫生院不看病外,其他医院都可以接收病人,王方说,但村民们还是喜欢到他这里来,除非病得不轻了。
  贵,是村民们不爱出村看病的一个原因。“我在这里给孩子输一瓶液25元,如果到镇上医院,起码得50元。”泗阳县临河镇王三庄卫生室,一个妇女正抱著孩子输液,她已经连续10天来到这里,刚满一岁的孩子得了重感冒。“去医院没有千把块哪能下得来?”她摇摇头,“我们有病一般都在这里看。”
  宿城区洋河医院一楼门厅里,一位妇女推著一辆三轮车,车子上放了厚厚的被褥,她静静地等著在医院问诊的亲人。“现在看病贵啊,”她啧啧感叹了一下,欲言又止,“哦,我不知道太多,我们是第一次来医院看病。”三轮车上的被褥表明,显然她是带著一个病得很久的病人来到医院的。
  合作医疗之后,看病还贵吗?
  “同样的病,如果我到定点医院看,可能要花2000元,可如果到不是定点的小医院,可能花500元钱就够了”
  12月16日,宿城区洋河镇屠元社区村民裴昌利在“网上宿迁”公务平台上留言:“我今年元月被诊断爲急性白血病。由於家贫住不起院,经病友介绍服用中药,自2月8日至今11个月已经花费卖粮、卖树钱约8000元。我把发票及相关资料送到宿城区农村合作医疗办公室报销,工作人员说不能报销,老天啊!我还是一个20多岁的青年,今后的医疗费用何处著落……”裴昌利在留言的最后说,他还想分享新农村快乐生活,他想活下去!
  “我们家没有参加合作医疗。”那个在王三庄卫生室给孩子输液的妇女说,10块钱不是交不起,可是效果不大,所以就放弃了。
  2005年4月1日,《宿迁市新型农村合作医疗管理暂行办法》出台,当地卫生主管部门的意思是,此举爲推进医疗事业的改革。按照办法规定,新型农村合作医疗在统筹基金筹集机制上实行农村居民个人缴纳、社会资助、财政补贴相结合的原则,标准是每人每年30元,其中农民每人每年缴纳10元,县(区)财政给予参合物件每人每年5元补助,省级财政给予参合物件每人每年15元补助。
  宿迁农村合作医疗可谓全国领先,每家乡镇医院都开设了医保专口。
  按照规定,参加合作医疗后的农民如果在定点医院看病,门诊可以报销10%-20%,住院的可以报销到30%,甚至35%。“有的可以报销几千元,最高不能超过3万元。老百姓对这个普遍还是比较满意的。”王方说,现在规定是在乡镇医院看病可以享受合作医疗,以后可能在村卫生室也可以享受,“乡村卫生室都要改成社区卫生服务站了。”
  “我给爱人看病花了4000多元,结果报了400元。”在临河医院门口,沈河村的一位农民说,爱人鼻子发病,在附近的几家医院看了多次,直到最后去南京鼓楼医院后,医生说是鼻癌晚期,不要再费钱了。“我爱人死后,有人告诉我可以到合作医疗办公室报销医药费,”他前后跑了10多次之后,终於拿到了报销后的400元钱,“没少费劲。”
  即使报销了部分医药费,农民们还是感觉看病贵了不少。“同样的病,如果我到定点医院看,可能要花2000元,可如果到不是定点的小医院,可能花500元钱就够了。”他算了一下,除去可报销的费用,还是花钱多了,“到医院看病,人家就会问,是不是参加合作医疗的,如果不是,开药就少、便宜,如果参加了,那就不一样了。”
  普遍的反映是,参加了合作医疗,看病的钱却没少花。
费用降了,爲什麽看病还贵?
  “怎麽能不营利?这家医院已经卖了三次了,董事长买医院干什麽?几百万买下的医院,不挣回来咋办?”
  宿迁市卫生主管部门的统计数位显示,2004年,市县级医院的人均门诊费用下降7%,乡镇级医院下降26%。有关部门的调查显示,医改发轫之地的沭阳县,平均处方值下降了很多,沭阳县人民医院2002年是44.45元,改制后至今降到了39.23元;病人平均住院日也从11.5天下降到8.6天。但医院的收入,却已经从2002年的4830万元,迅速攀升到8140万元,光是一个骨科的进账,就从180万元增长到720万元。
  医生的收入也提高了。“我们医院大部分医生可拿到2000多元钱一个月,高的也有四五千元的。”改制后属於南京鼓楼医院集团的宿迁人民医院的一位医生说,改制前,一个月也就1000来块钱,现在收入涨了一大截。
  出产洋河酒闻名四方的洋河镇,洋河医院挂在门厅的介绍文字说:“本院是附近各乡镇唯一非营利性医院。”
  “怎麽能不营利?董事长买医院干什麽?”洋河医院一位老医生说,“这家医院已经卖了三次了,现在的董事长是改制前的院长,靠他的人气,医院的生意还是不错的。几百万买下的医院,不挣回来咋办?”
  老医生两年前从另一家改制的乡镇医院转了过来:“我底薪是每月800块钱,奖金靠开方子拿药提成,其他医院我不知道,我们都是药方值的10%。”
  说话间,两位妇女带著一个孩子来看病。“带了多少钱?”老医生和蔼地问道。”从家来时只带了40块钱,你看能不能看好。”孩子的母亲说。
  “那就先拿点药吃吃看吧,吃这一次药肯定不行的,得多跑几次了。”老医生一边说话,一边落笔开方子,等病人出去后,他说:“都这样,我不会多开,病人都不容易,别人是不是多开,我就不好说了。”
  泗阳县某镇医院的几位医生透露了挣钱的法子。原来做一个部位B超检查15元,现在老板将检查价格降到10元,加一个部位加5元。老板提出,临床医生开一个检查单可提成15%;技师做一个检查,可提成7%。结果,虽然检查降价,但B超收入反而增加10%。“检查的病人多了,检查的部位也多了。”
  “有个头痛脑热的,现在不敢去医院啊,只要去就得输液,每次都得一两百块钱。”从泗洪到宿迁的公共汽车上,几位乘客说起看病,都抱怨起难以承受的医药费。“做一个阑尾炎手术,说是600元,可看下来没有1000元是出不了门的。”“我们一个邻居到市人民医院看感冒,花了700多元,我没钱,也不去花那冤枉钱,感冒了就去药店买盒药。”“前段时间我发烧,到镇医院吊水,一个星期都没效果。花了300多元。又到县医院看,再花300多元。退了烧,我也不知道是什麽病。”
“如果纵向比较看病花钱是多了还是少了,那还是多了。”王方说,他问过许多村民,普遍的感觉是,在医保定点医院看病,即便除去报销的部分,花的钱还是要比以往多出很多。”
  老百姓喜欢在村卫生室看病的一个主要原因是,在这里拿药便宜,价格比医院少一半甚至几倍。王方举了个例子,“比如头孢呋辛钠,县物价局规定的价格是18.8元每支,可是,在村卫生室,只要5元。”
  在泗洪县人民医院,曾有记者进行验证,开出的处方上两种口服药“头孢拉定”和“华素片”,在医院划价爲34.9元,而拿到医院对面的药店一算,才14.5元。
  爲什麽差了几倍价格?王方说,他也搞不明白。2006年9月,泗洪县和宿迁其他各县区都规定了新的“常用医疗服务及药品价格”,王方说,相比於药店和诊所的价格,医院还有很大的降价空间。
  在泗洪县梅花镇医院收费处,一个农民费劲地跟医院的人纠缠著,他的家人要住院,可他只拿了500元,医院要求至少交580元,没有这80元,住院免谈。
医院改制,卫生预防怎麽办?
  老卫生院卖了,坏消息会严重影响医院的生意;新卫生院不能看病,爲创收只好卖卫生预防用药赚钱
  2003年SARS流行期间,宿迁一个县医院的网路技术人员在网上发布了一条消息:该院查出一例SARS病人。这则不起眼的消息闹起轩然大波,院方追查出发布消息的人后,当即将之开除了。因爲这个时候,这家医院的老板已经变更爲该县交警队的队长夫人,坏消息严重影响了医院的生意。
  “医院私营了,改制了,如果发生重大疫情,他们是不是会及时上报?”这是多位宿迁医生担心的问题,他们普遍认爲,即便发现了,也不一定能够上报。
  “比如肝炎等国家不太重视的传染性疾病,我想他们往往会忽视的。”泗洪县一位医生说,就在12月14日,江苏省在泗洪县一个镇检查,却怎麽都找不到登记流行性疾病日报表和上报记录的本子。
  从2005年开始,泗洪县的每个乡镇又都建起了新的卫生院,原卫生院的防保所人员分离出来,进入到新卫生院。“新卫生院比以前的防保所职能扩大了,妇幼保健、传染病防治等都要搞。”在有些乡镇,计生站正尝试著和卫生院合并。“医防分设”、“一乡两院”确实给卫生预防带来了不少益处。
  但有人并不这麽看。“卫生院不搞医疗,经费由财政支出,表面上看,防保力量加强了,但关键的是,政府的保障政策能否落到实处。”宿城区一个前卫生院的院长老王拿出发黄的政府文件:“说是增加投入,但一提到钱,没多少能落实。如果只是甩包袱,那是白改制。”
泗洪县一个新建卫生院的院长说:“政府确实有补助,但太少了。”按照规定,每个人每年的补助是6000元,“工资都不够,那怎麽办?只能由卫生院搞创收。”但是,卫生院的工作人员按规定是不能爲病人看病的。
  爲创收,卫生院只好卖药赚钱,当然,这些药大都是属於卫生预防之内的。驱虫药阿苯达唑片,市场1份1块钱,卫生院卖给乡医2元,然后让乡医再卖给农民2.5元。另一条创收的路子是收取各村卫生室、诊所的每年1000元左右的管理费,而按照规定,这是早就明令禁止的。
  一些医生的担心不无道理,江苏省有关部门也已经注意到了这一点,江苏省组织的相关调研显示,由於医防分设,需要医防结合的结核病、疟疾等传染病防治,以及传染病网路直报等工作难以开展。
  至少有几个数位可以说明。宿迁市2003年的全市孕産妇死亡率爲33.95/10万,2004年爲44.84/10万,上升了32.1%,是江苏省平均水平的216%,2004年的婴幼儿死亡率爲1.27%,是全省平均水平的153%。
 “医改的最终目的是什麽?不就是让老百姓得到实惠吗?爲什麽感觉没有呢?那这医改还改什麽?”王方闹不懂,很多和他一样的人同样闹不懂。
改制后,监管是否失位?
  “有些资质不够的医院,没有不敢接手的病人,有些没有行医资格的人,也在改制中逐渐‘合法化’了”
  宿城区仓集镇医院紧邻徐淮公路,去宿迁城区不远,去淮安也只是一个多小时的路程。上午10点40分,几个穿白大褂的医生在门口晒著太阳,见有车进到院子里,赶紧四散了疾步跑回房间。
  与洋河医院形成强烈反差的是,这里竟然一个病人都没有。
  “一天也就能看10来个病人吧,”医生值班室的一位年轻医生“呵呵”笑了两下,他好像已经习惯了没有病人的日子,“病轻的在村子里找村卫生室了,病重的坐车到市里了,谁还来我们这儿啊?”即便有,也可能是爲了享受农村合作医疗的病人。
  宿迁市在医改后,有124家乡镇医院被卖掉,像仓集医院这样难以爲继的,不在少数。“市人民医院里人多,看病的人挤不动。”那位年轻的医生提起市医院,一脸的羡慕。而如仓集医院这些难以经营下去的乡镇医院,被倒卖过数次手的则在每个县区都有多个。
  “很多四周的病人都流到我们那里了,”南京鼓楼医院集团宿迁人民医院的赵医生透露说,在改制以前,医院每天的门诊量有四五百人就很不错了,如今,每天平均能有800人的流量,“下面医院病人减少,就会想办法拉拢病人。比如医托,在几个大医院门口经常见到,也有医生介绍病人到其他医院的情况。医院私有了,老板是不会睁眼看著不挣钱的。”
  赵医生认爲,改制后的医院,医生的态度变好了,看病难解决了。“当然了,原来加上乡镇、县和市里的医院,全市才100多家,现在有了400多家,看病肯定容易了,态度不好病人也不来啊。”他对改制后的全市医疗环境有一丝担忧:“如果监管跟不上,出现的其他问题将比改制前更严重。有些医院,资质不够的,也敢做大手术,没有不敢接手的病人。”而有些根本没有行医资格的人,也在改制的过程中,逐渐“合法化”了。
  刚改制的第二年,泗洪县龙集镇农民姜道胜在熊志东的私人诊所“益民医院”求诊,在熊处局部麻醉进行阑尾炎切除,术后疼痛难忍,病情加重,后又在泗洪县医院诊断爲“神经鞘膜纤维瘤恶变”,手术后68天死亡。等姜的家人得知姜是因熊的错误治疗导致死亡,找到熊讨要说法时,熊的医院已经变身爲龙集医院第二门诊部。2002年4月,熊与龙集医院签订的协定爲每月上交3000元的挂靠费。
  医院内部的人士透露,像熊这样与医院松散型挂靠,进而“合法”行医的在泗洪和宿迁市都还有不少。人民日报《市场报》曾报道:“据当地一位不愿透露姓名的政府官员说,整个宿迁地区,这种先上船后买票的挂靠诊所,各区县都有,医疗纠纷几乎天天发生。最让政府头疼的是,不少地区爲了回应政府号召,完成任务,尽快将本地区医疗机构拍卖掉,允许竞拍人分期付款,许多已经姓‘私’的医院至今还欠政府的‘转让费’。”
两所大学两份相反的报告
  今年6月,《中国青年报》刊发了北京大学中国经济研究中心医疗卫生改革课题组的《宿迁医疗报告》。该报告先以“敢想敢干、惊心动魄、可歌可泣”十二字,称誉宿迁改革精神,而后直指宿迁医疗改革思路“违背了社会和经济发展的客观规律”,指称:目前宿迁市“看病贵”的问题没有得到解决,老百姓的医疗负担反而加重,潜在医疗卫生问题令人担忧。
  3个月后的9月25日,清华大学公共管理学院博士后魏凤春,提交了由他指导的《宿迁医改报告》。洋洋四万言的该报告,旗帜鲜明地肯定了宿迁医疗卫生体制改革的基本面,宣称宿迁医改“爲经济相对落后的欠发达地区的医疗卫生改革,提供了非常宝贵的经验”,认爲宿迁医疗改革至少可以打70分。
  北大清华两份内容迥异的报告,再次将宿迁医改的争论推至顶点。
  “北大版”报告断言,宿迁医改非但没有解决“看病贵”问题,反而在引入市场机制后扭曲了医疗费用,百姓的感受是,“在医院,钱就像纸一样。”而“清华版”则认爲,“看病贵”的问题“呈曲折发展态势”。他们相信,“竞争降低了常规医疗服务的价格”,只是“技术推广与服务水平的提高促进了医疗新专案的使用,反过来引致新增医疗服务价格的上升”。
  “北大版报告”断定,宿迁在鼓励医院竞争和引入社会资本办医的同时,违背了医疗卫生的特殊性,导致宿迁市医疗机构过度供给,大大小小的医院都在相同层次上竞争,导致医疗资源的浪费和无效率。“清华版报告”也认爲,医院存在短期行爲,医院的盈利模式与治理结构存在严重缺陷,但他们声称,“医院在竞争中得到了成长”,并解释说,医院的短期行爲,是政策与资金的约束导致的。
  “北大版报告”批评,区域卫生缺乏规划,“清华版报告”则表扬宿迁市府的“全面规划”,并将之与政府创新、技术保障,归纳爲可资外地学习的“至关重要”的“三点经验”。
  爲什麽“清华版报告”与“北大版报告”的差距如此之大?魏凤春解释说,他们调查时间比“北大版报告”调查的时间长,他们访问了宿迁市官方人物,调查了改革的背景,而“北大版报告”调查人与官方接触得少,对宿迁医疗改革的背景不甚明了。
卖了医院,钱都去哪了?
  “哪家医院还有‘救死扶伤’的标语牌?医院都变成赚钱的公司了,赚的又是谁的钱呢?”
  “改总比不改好吧。”赵医生说,医院刚准备改制时,人心惶惶,一些医生就跑出去单干,搞起了钟吾医院,竟然这两年做大了。“这也是改革带来的吧,我也差点去钟吾医院跟原来的同事干。”可是,他没能离开,因爲收入毕竟也增加了不少。
  “我认爲还是不改的好,你看看,在宿迁,哪家医院还有‘救死扶伤’的标语牌?”洋河医院的那位老医生忧心忡忡,“医院都变成赚钱的公司了,赚的又是谁的钱呢?”他说干了一辈子的医生,从未像现在这样困惑过,悲观过。
  不赞成医改的还有那位仓集医院的年轻医生。“虽然工资并没有少拿,医院病人多少跟我们没关系,可这改了后,心里没底啊。”“以前可以出去参加培训,现在根本不用想了,老板要的是效益,才不会出钱让我们出去培训呢。”他说,如果想去,可以,那就丢了工作。
  宿迁是一座在一次次令人咂舌的改革之后,平地生起的城市。“你看,我们的马路修得多好!”计程车司机老李自豪地说,车子开得快,钱也就挣得多,这是改革带来的好处啊!
  宿迁同时又是一座没有人气的“空城”,虽然城区面积已经扩大爲宿城、宿豫两区,宽阔的马路两侧,正在建设的工地比比皆是,路上的行人却难得遇上几个。夜晚来临时,市南长途车站的路灯可以向北一直延伸到原本是荒野的骆马湖畔,驱车驶过空荡荡的大道,亮若白昼的路灯下,寂寥得让人生出怯意。
  “听说,学校也要改?要把学校全部卖完?”多个宿迁人向前来采访的记者打听当地有关教育改革的消息,“如果学校也卖光了,私立的学校还会搞义务教育吗?孩子上学的学费是不是更高了?”一个现实是,在宿迁,已经有不止一所学校,甚至市直幼稚园,都已经进行了私有化改革,。与学校私有化同步出现的一个景象是,私立学校在全市遍地开花,规模愈来愈大,公立学校的优秀教师正在被高薪挖到私立学校。
  改完了医院和学校之后,接下来将是什麽呢?没有人能够回答这个问题。
  卖光了医院得来的钱干了什麽?不管是对医改持积极或怀疑态度的宿迁人,都有一个疑问:变现的17个多亿的资金去了哪里?卫生局的资料说,修了疾病控制大楼、妇幼中心、投入了农村合作医疗、农村卫生院,可是,有人算过账之后发现,花掉的这些钱还是远远不能平掉17亿的账目。“修了大楼?修了马路?”有人怀疑,“如果真的是这样,那不是在透支宿迁的未来吗?”
  就在学校正在被一个个卖掉之际,这个疑问再次浮出。将这座年轻城市的未来花光之后,那还会剩下什麽?
  “听说,2008年之后,所有的医院还要收回来?”那位戴著眼镜,面目和善的洋河镇老医生说。
  这是一个在宿迁流传的说法,卫生系统的人说,这是一个谣言。
2006-12-24  南方都市报 [转自新华网  新华社区]
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