2006-09-19
中国的医疗卫生体制改革问题始终是一个敏感的话题。与一年前首届中国健康产业高峰论坛一样，今年9月16日在中欧国际工商学院举行的第二届中国健康产业高峰论坛上，出席论坛并发表演讲的政府官员们依然对媒体讳莫如深。
他们一再强调不要公开自己的姓名和身份，其中一位官员解释：“怕惹麻烦”。更有意思的是，几位官员还要求主办方把论坛速记稿中自己的那一部分删掉。
事实上，中国的医疗卫生体制改革正面临著巨大的挑战。去年7月29日，本报独家报道了由国务院发展研究中心和世界卫生组织联合发布的一份报告称，中国过去10年的医疗卫生体制改革“基本不成功”，引起社会广泛关注。
业内人士指出，中国医疗卫生体制失灵的主要症状表现为：医疗服务缺乏公平与公正性、政府资金使用效率低下。
由此导致的结果是：医院、药品和医疗设备分销商、生产厂商联手向消费者抬高药品价格，城乡居民无力支付高昂的医疗费用，公众不满情绪因此不断上升，最终促使中国政府决心发起新一轮改革，以保障所有中国公民医疗卫生服务的可获得性、可负担性和可持续性。
当前医卫服务体系存在严重不公
殷大奎是惟一愿意公开自己姓名的演讲者。这位国家卫生部原副部长现在的身份是中国医师协会会长。他演讲的题目是《建立公平高效的卫生医疗服务体系》。
42年前，殷大奎从同济医科大学毕业当了医生，先后担任过华西医科大学的副校长、四川省卫生厅厅长、卫生部副部长，对中国的卫生医疗服务的问题可谓了如指掌。
他列出的一组数据让论坛的听众吃惊不已：
我国卫生总费用只覆盖20%人口的卫生服务；
1998年全国卫生服务调查显示，我国87.4%的农民完全是自费医疗，37%的患病农民应就诊而未就诊，65%的患病农民应住院而未住院；至1989年，我国农业合作医疗覆盖率下降到只有4.8%，直到1995年也只恢复到15%；
2000年，WHO进行成员国卫生筹资和分配公平性的排序中，中国位列191个成员国的倒数第四(188位)；
2003年，卫生部第三次国家卫生服务调查，患病群众48.9%应就诊而未就诊，29.6%应住院而未住院，44.8%城镇人口和79.1%的农村人口无任何医疗保障，城镇职工参加基本医疗保险的约1.3亿人，享受公费医疗人数为5000万人；
2005年，新型农村合作医疗试点1.56亿人；
中国政府投入的医疗费用中，80%是为850万以党政干部为主的群体服务的(中科院调查报告)；另据监察部、人事部披露，全国党政部门有200万名各级干部长期请病假，其中有40万名干部长期占据了干部病房、干部招待所、度假村，一年开支约为500亿元。
一系列数据表明，中国目前的卫生医疗服务体系存在著严重的不公平现象。
殷大奎介绍，卫生服务可及性是衡量一个国家卫生政策和制度正确性的主要指标之一。而一个国家的卫生公平，是社会公平的最重要内容之一。因此，国家和政府在制定卫生政策时，必须考虑卫生公平问题，“基本医疗服务和公共卫生服务在任何情况下，都属于公共服务产品，都只能由政府来承担”。
殷大奎认为，之所以会出现不公平的现象，原因有三：
一、国家政策导向发生偏转，在处理效率与公平问题上，过多强调效率优先；
二、在实践操作层面，过分强调经济体制的市场原则，过分放大市场化效应，弱化社会公益的职能；
三、在技术性操作层面，医疗卫生是社会保障的重要基础性内容，但我国对城市的基本医疗保险、农村的合作医疗等，在一段时期内不被重视。
与卫生医疗服务体系中的不公平相比，我国卫生医疗服务的效率也令人忧虑。殷大奎同样列出了一组数据：
1978至2001年，卫生总费用从110.2亿元上升至5150.3亿元，平均年增长12.2%，同期GDP平均增长9.42%；
一些医疗机构管理不善，医疗费用快速增长，近8年来医院人均门诊费用增长13%，住院费用增长11%，大大高于人均收入增长的幅度；
1982至2000年，中国政府办的医院占全国56.2%至64.4%的床位，51.1%至63.4%的人员，仅承担27.3%至40.8%的门诊量，38.8%至54%的住院量；
2002年，中国综合医院平均住院日为10.6天(美国不足7天)；英国阑尾炎手术住院日从1975年的7.9天降至1985年的5.4天,2001年中国该手术平均住院日仍为7.2天；我国CT利用率仅为38%,核磁共振利用率仅为43%，在我国100万至200万人口的城市拥有20台以上CT是较普遍的，仅此一项浪费就多达50亿至60亿元；按国际标准，由于大处方，我国卫生总费用12%至37%被浪费掉了。
“没有公平的效率，对社会的贡献是反比性的，效率越高，负面作用越大；而没有效率的公平，是没有希望低水平的公平，其内在关系也呈反比，即越讲公平，效率越低。因此我们应该坚持公平原则，力求较高的效率，即贯彻公平、效率一致性的精神。”殷大奎说。
看病难看病贵的根源在哪里
国务院发展研究中心的专家A表示，虽然过去20多年中国的医疗卫生体制进行了全面变革，但是进一步改革医疗卫生体制势在必行——
一方面，医疗服务供给能力和技术水平有所提高，医疗服务机构微观效率有所提高；但另一方面，医疗服务价格攀升，“看病贵”问题突出，医疗资源分布、干预重点日趋不合理，总体来说，“公平性和卫生投入绩效全面下降”。由此，对经济社会发展产生了很大的影响，增加了公众的疾病负担，降低了消费预期，导致贫困，群体间矛盾突出，影响社会稳定。
殷大奎表示，看病难、看病贵的根源，在医疗卫生体制和运行机制——
首先，不重视社区医疗卫生水平。70%至80%的病人，首先应该在社区解决。但现在社区医疗水平低，老百姓对社区医院不信任，什麽病都要到大医院看，结果浪费大量的医疗资源。
其次，广大农民的医疗卫生保障问题没有解决。以前的三级预防保健网现在没有了，不过现在国家加快农村新型合作医疗制度建设，2006年试点扩大到全国县级总数的40%，2008年将覆盖80%，2010年基本覆盖农村居民。
第三，公共卫生体系建设不足。应该以预防为主，不生病，少生病，这样的投入少，效益好。此外，还有医疗保障制度和医疗卫生人才的培养问题等等。
殷大奎还认为，医疗本身具有趋高性，“大家生了病都想找最好的医生，用最好的药，事实上，不太可能”。
他还特别强调了公立医院和政府办医院的不同——政府办医院，应该把人员、经费等全包下来。而事实上，政府投入只占公立医院收入的8%左右，大医院只占1%至3%。
世界卫生组织驻中国首席代表贝汉卫博士也指出，中国的公立医院要通过病人付费拿到医务人员工资的50%至90%，导致医院增加临床服务量，而提供的预防和基本服务不足。同时，导致不必要的过度开药和诊断服务。而且，难以实施成本控制。
哈佛大学公共卫生学院中国项目部主任刘远立也认为，政府应该把一部分医院的财政包下来，避免医院的创收压力，同时，把其他医院放开，实行税收和行政监管。
卫生部的一位官员B，则从管理体制与市场监管角度谈起。他认为，目前中国管理医疗卫生的部门太多，除了卫生部以外，劳动和社会保障部、科技部、建设部、民政部、国家食品药品监督管理局、国家环保总局、国家计生委、国家质检总局、国家安监总局、国家发改委、财政部、教育部、人事部等十几个国家部委，都在管理医疗卫生中的一部分工作，“各自为政，缺乏统一协调，难以确定总体发展的目标，全面推进卫生改革”。
他认为，各部门职能分散，多头管理，降低了行政管理效率，同时，可问责性差，反应性差，导致居民的普遍抱怨和不满，而卫生与经济发展的不协调，也影响了和谐社会的构建。
有意思的是，来自不同部委的政府官员的观点不尽相同。一位官员认，我国城镇医疗基本保障应该从保住院和门诊大病做起；而另一位官员则认为，选择医疗卫生服务的干预重点应该是公共卫生服务、成本效益好的基本临床服务和适宜的技术。
刘远立则建议，可以成立国家级的人民健康委员会，作为管理医疗卫生的“司令部”，来协调各部门的工作。
政府投入不足是否关键问题
“政府对医疗卫生事业的投入不足”是与会者的共同看法之一。
“我国人口占世界总人口的22%，而卫生总费用仅占世界卫生总费用的2%；政府投入不足，财政投入占医院当年支出的比重，省级以上医院在5%，市县医院一般在1%，乡镇卫生院在1%至5%之间。”殷大奎说。
他提供的数据还显示，2003年，中国医疗总费用6600亿元，政府只负担17%。而欧共体为80%至90%，美国为45.6%(老人、穷人、残疾人全免费)，泰国为56%。众多发展中国家如印度、古巴、朝鲜、苏丹、缅甸等实行全民免费医疗。
世界卫生组织驻中国首席代表贝汉卫博士也指出，中国政府对卫生服务提供的资金非常不足。他说，2／3以上的中国人口要靠自己支付医疗费用，占卫生总支出的56%。2004年12月第三次全国卫生服务调查显示，我国医疗服务成为居民第三大消费。
卫生部官员B提供的数据也证明了这一点——政府预算支出在中国卫生总费用的比例，已从1978年的1／3左右下降到2003年的17%，而居民卫生支出则从1978年的20%上升到2003年的50%以上。
“中国的经济能力不可能满足所有医疗卫生需求。”国务院发展研究中心专家A说。殷大奎对此表示认同：“任何一个国家，由政府把医疗卫生包下来都不可能。”
不过，卫生部官员B却认为，中国的经济能力可以承受，但问题是现在政府投入不均衡，“教育大多投资在重点院校，医疗则大多投资在重点医院，我们是要雪中送炭还是要锦上添花？”国务院发展研究中心专家A也认为，医疗卫生体制的核心是医疗资源分配。
殷大奎认为，国家投入很重要，是基础条件，但不是最重要的条件。“我国卫生总费用占GDP的5.6%，并不算低。卫生投入不是越高越好，美国曾经达到过17%，但也造成了大量浪费。”他指出，关键问题是卫生总费用的构成，“政府、社会、个人所占的比例应该恰当。”
殷大奎认为，现在老百姓之所以对医疗卫生服务不满意，有非常复杂的原因——
以前的公费医疗、劳保医疗由国家全负担，而在改革开放以后，国家原来支付的费用只能满足一部分人低水平的纯粹公平的费用，而绝大多数民并没有享受到这些待遇。比如，占人口70%至80%的农民，曾经没有任何医疗保障，还有，城市没有工作的人口也没有任何医疗保障，而随著经济发展，要考虑到这些人难度比较大。
此外，我国公立医院占医院总数的96%，社会办医仅占4%，公立医院的医疗资源占全国医疗资源的90%以上，公立医院尤其是大型公立医院垄断了人才、设备、技术、作风、价格，但效率方面比较低下，“虽然国家鼓励社会办医，大力发展民营医院，但实际情况并不理想”。
都是市场惹的祸？
殷大奎强调，政府应始终坚持，卫生事业的性质，是“政府实行一定福利政策的社会公益事业”。“公平、效率的责任在政府，向弱势群体提供基本医疗服务保障，而不应将责任推向社会和市场。政府主导的医疗卫生体制应坚持，政府应该大力支持并创造发展社会办医的条件和环境”。
殷大奎告诉记者，现在有两种倾向，一种认为公立医院比重太大，另一种则认为应该限制社会办医。上述两种倾向，都应该避免。
“必须以政府为主导，但同时要适应市场。”殷大奎表示，政府不能做经济行为的主体和主导，但要做好市场经济秩序的管理者和维护人。医疗机构要实行“管办分离”，将医疗服务提供方与购买方分开。同时，继续加强公共卫生体系建设，加强农村卫生工作和稳固开展城市医疗卫生服务体系改革试点，统筹城乡卫生发展，统筹区域间卫生发展，发挥中央和地方积极性。
国务院发展研究中心的专家A表示，改革医疗卫生体制需要坚持两个原则，一是优先确保所有人的基本健康需求，“优先满足少数人的需求不可取，完全均等化的服务也行不通，合理选择是优先确保所有人的基本需求，在此基础上，再尽可能满足更多人的更高需求”。二是合理选择医疗卫生服务的干预重点，“选择标准是有限的医疗卫生投入获得尽可能大的国民健康结果，选择重点是公共卫生服务、成本效益好的基本临床服务以及适宜的技术，在整体制度安排上，保大病的思路行不通”。
面向全民的基本医疗保障制度是出路？
殷大奎认为，政府应该负责基本医疗服务，“生了病有人治”，他强调，这种基本医疗服务要有服务规范，保证效果，同时价格低廉。
刘远立也很同意这种观点。国际上对公平的医疗保障的共识，是要按需分配医疗服务，按能力大小筹集医疗资金，“最需要医疗服务的是低收入人群，他们的发病率高，但支付能力低，也是最需要得到帮助的”。他介绍，北美的经验就是先“雪中送炭”，美国的医疗保险首先关注的就是老年人、残疾人和穷人，墨西哥也是让低收入人群能够基本上免费获得医疗服务。
伦敦卫生及热带医学院院长AndyHaines则介绍了英国的“国家卫生体系”(NHS)。成立于1948年的英国国家卫生体系最初曾经遭到90%医生的反对，医生们都认为这个系统成立以后他们的收入会越来越少。但不到一年的时间就有90%的医生加入其中，现在的医生大部分都是NHS的拥护者。当时人们预言随著医疗技术的发展，医疗需求会不断下降，但事实是，随著医疗水平的提高，医疗需求反而会越来越增加。现在，NHS在英国广受欢迎，而且无论英国哪一个政党，如果想要上台，必须向公众展示出有NHS管理的策略和战略，否则不能当选。AndyHaines介绍，国家卫生体系为公众提供基本免费的治疗，而且是基于患者的临床需要，而不是患者的支付能力。
世界卫生组织驻中国首席代表贝汉卫博士也建议中国考虑基本服务的全民覆盖，包括强制性的医疗保险，改善、扩大和整合当前的城镇、农村医疗保险以及医疗资金救助，重点要确保资源落后地区对卫生服务的可及性，以及建立贫困人群的安全网，同时，在“服务包”中纳入基本卫生服务，重点放在西部和贫困人群。
国务院发展研究中心的专家A也认为我国应构建覆盖全民的公共卫生和基本医疗保障制度。一方面，在医疗服务体系建设方面，必须全面强化社区卫生服务，这样可以提高服务的可及性，实现预防为主和早期干预，提高投入绩效，可以解决80%的问题；另一方面，强化社区卫生服务是实现人人享有卫生保健的必要条件，但不是充分条件，因此必须建立确保基本目标的费用保障制度，一个可供选择的方案就是构建覆盖全民的公共卫生和基本医疗保障制度，在公共卫生服务方面，确定项目免费提供，在基本医疗服务方面，则确定服务包，按近乎免费提供，以社区卫生服务机构为服务主体，一般性税收为资金来源，服务全体国民。
参会一官员透露，经过初步框算，每年1500亿~2000亿元的投入即可构建面向全民的基本医疗保障体系，“相当于GDP的1%~1.5%，国家财政收入的5%~7%，目前卫生总支出的1／4~1／3，在经济上是可行的，低投入照样可以获得很好的健康结果”。
不过，这位官员表示，面向全民的基本医疗保障体制需要综合配套改革支出，包括合理选择初级卫生保健机构的组织与管理方式，合理确定服务内容、服务标准，合理实施资源整合，建立有效的基本药物采购供给体系、有效的服务质量监管和绩效评估体系以及有效的不同层级政府间责任分工机制。
同时，在非基本医疗领域，推进保险制度建设，以满足更多人的更高需求；完善二三级医疗服务体制，公益性机构和营利性机构并存，分别采取不同的管理方式；另外，还要完善药品体制。
而哈佛大学公共卫生学院中国项目部主任刘远立则提出了一个新的建议，即“控制危险因素”。他表示，一旦患上慢性病，治疗成本十分昂贵，而多数慢性病是可以预防的。他建议，可以徵收“不良行为税”，比如“吸烟附加税”、“喝酒附加税”，一方面改变公众的不良行为，预防疾病发生；另一方面，可以筹措资金用于公共卫生事业的研究和发展。
而国家劳动和社会保障部的一位官员则提出了自己对医疗保障体系框架的设想，即医疗保险应该包括三个部分，以城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗为主体，再加上商业(补充)医疗保险和社会医疗救助两个部分，构成整个医疗保障的完整体系。
这位官员表示，由于我国快速城镇化、快速老龄化以及就业形式多样化，因此要求扩大医疗保险覆盖面的呼声越来越高，“我们站在构建和谐社会的新的历史起点，适应社会主义市场经济体制，将对所有居民作出医疗保障制度安排”。他透露，目前我国城镇职工基本医疗保险制度基本建立，新型农村合作医疗制度全面推行，社会医疗救助制度正在试点，但城镇居民医疗保障尚无制度安排。
他表示，我国城镇医疗保险的原则是坚持基本保障、坚持逐步推进、坚持统筹规划、坚持协调配套、坚持责任分担、坚持能力建设，其目标就是对所有城镇居民作出制度安排。他透露，这项制度将力争本届政府试点，通过试点，提出基本办法，然后力争下届政府推开，“由中央制定大政方针，地方分散决策”。
(资料来源：中国青年报)