本文是中国医护劳动权益报告（2010-2023）的总结章：医护利益只能由工会出面代表，完整报告请参考：PDF版本全文下载链接。
我们发现，无论是欠薪欠社保、遭遇同工不同酬与收入相关问题、改制过程中利益被牺牲、还是职业安全隐患，这些医护人员常见的遭遇都指向一个问题：在中国，医护人员仍然缺乏有效的利益代表者，以至于他们只能选择用集体行动或个人求助的方式曝光问题、寻求解决。
图：监利县人民医院的临时工/合同工罢工
图片来源：网络发布，中国劳工通讯存档
其实，中国医护人员理论上都属于最大的行业工会：全国总工会旗下的教科文卫体工会。也就是说，中国医护人员有自己的行业工会，而该工会理应代表医护的利益。
中国教科文卫体工会于2010年曾就医改发文《中国教科文卫体工会关于在公立医院改革中充分发挥工会组织作用的意见》(教科文卫体工【2010】14 号，下称“工会意见”)，要求下属工会应发挥其作用。
“工会意见”第三条提出，卫生系统各级工会应“积极参与公立医院改革政策制定，切实维护广大医务职工的合法权益”。其中包括“要广泛听取医务职工对医改的意见，积极表达医务职工的利益诉求。”另外，“已经确定为公立医院医改试点地区的各级工会组织要积极参与试点工作的全过程，注意认真总结经验，及时发现问题，研究对策，并积极向当地党政和上级工会反映[......]使包括广大医疗卫生系统医务职工在内的人民群众切实感受到医药卫生事业改革带来的好处。”
——这已经给地方工会参与政策制定、在医改过程保护医护人员的利益指出了明路。
“工会意见”第四条提出“加强民主管理，切实维护广大医务职工的合法权益”。其中指出，“医院改制中涉及国有资产处置所获的收益首先要坚持用于安置好职工，解决好离退休人员的工资、社会保险和福利待遇等问题。要坚决制止暗箱造作，使医院改制的各个环节都置于广大医务职工监督之下，确保职工合法权益不受侵害和改革的顺利进行。”
“工会意见”第五条，“深入调查研究，及时反映呼声，维护医务职工队伍和社会稳定”，皆在指向——医务工会必须搞清楚医护人员的利益是否被损害，工会要防止职工合法权益被侵犯，以及，当侵害发生的时候，工会必须站出来代表医务职工维权。
可惜的是，这些“工会意见”似乎在很多地方未能得到落实。否则的话，想必不会有前文所提及的135起医护集体行动和84起求助事件。
中国医护工会的宣传与作为
当全国各地的医护以集体行动、个人求助的方式表达自己遭遇欠薪欠社保、同工不同酬、改制被牺牲、未能安全从业等诉求时，作为最大行业工会的教科文卫体工会在做什么呢？
在其官方网站搜索医护相关的活动，可以看到，教科文卫体工会较为擅长的是仍然是发放福利和活动颁奖。
在每年5月12日国际护士节，他们选拔“最美护士”，或是给护士授予五一劳动奖章、开展技能评比，在8月19日中国医师节，他们选拔“最美医生”……而自 2020 年新冠疫情开始，大批医护人员曾紧急援助武汉，随后各地医护工会也有开展相应的支援活动，如“关爱援鄂医护人员”活动，给抗疫一线的医护人员赠送“家政服务”，对他们的子女进行“一对一学业指导和心理辅导”，也在援鄂结束后展开“疫情防控一线医护人员疗养休养活动”等。
而翻查中工网可见，各地医院工会常见的活动包括经营职工之家、提供医生/护士休息室、日常减压和慰问活动等。
这些活动对于调节医护人员的身心健康应当有一定的帮助，但无法涉及到医护人员更关注的薪酬福利待遇、工作安全等核心问题。
上海市医务工会是制度较为健全、活动较为频繁的一个市级医务工会，它自1949年已经成立，属于历史悠久的医务工会之一，旗下有多家基层医院工会（参见组织架构）。而在它最新的公告栏（见下，网站截图），近六年来各种活动都是关于选拔模范工人、评选先进职工之家，没有一个活动是关于职工的权益维护。
图：上海市医务工会公告栏
图片来源：上海市医务工会网站
在上海医务工会的经验分享栏，有公立医院工会主席毫不讳言，自己是因为党委工作分配，才成为工会主席。据上海市第一人民医院工会主席回忆，
“来到市一医院担任党委副书记，按照党委工作分工，顺理成章地就任工会主席，一干就是十年。”
上海市曙光医院多年的工会主席则感叹：
“工会主席是员工的代言人，对其言行举止均有一定的要求。既不能高高在上，官腔太足，应该有亲和力；但又不能人云亦云，不讲原则，做群众的尾巴。工会主席应该起桥梁、纽带作用，使职工与院领导拧成一股绳，心往一处想，劲往一处使。”
不过，从上海医院职工案例可见，上海工会在职工权益受损时缺席。前述第六章提到，2022年4月，上海市普陀区中心医院职工在网上求助。该院职工在没有防护服的情况下工作，4 月3日医院开始有职工阳性，但医院仍派人外出采样、对院内无消杀、防疫措施。4月6日，有一病区的医护几乎全员阳性，该病区剩余未感染的护士通过静坐罢工，才能换来隔离和对该病房的封控措施。这期间医院工会或市工会如果能及时介入，为职工争取防疫物资和隔离安排，职工也不至于需要罢工。
从当前教科文卫体工会到医院工会之作为，也映射了张新庆课题组《中国护士从业状况调查报告》所提及的问题：医疗机构的工会因处于从属地位，往往屈从医疗机构领导的意见。因而，这些医院工会可能会按制定召开职工大会、可能时不时会讨论医院政策，但他们很难全心全意代表医护职工的利益，更遑论在改制和相关的福利待遇等重大政策方面，为医护的利益而与医院管理层展开谈判和要求利益分配到医护人员。
医院工会不敢与医院管理方谈判之余，当中国劳工通讯于2020年就陕西安康中心医院防疫补助分配不公事件访问地区工会（非医院工会）时，当时陕西安康汉滨区总工会的工作人员同样肯定了这个说法，并且表示即便是地区工会，也不能对医院行政管理方给予过多的压力。
“因为他们处于第一线，对咱们工会来说，只能是给鼓舞、给打气。对（医院）行政方不能给过多的压力。”
虽然汉滨区工会到医院慰问职工的关爱活动值得肯定，但当地区工会选择了体谅前线医院管理方的压力时，一线劳动者的巨大压力却被工会忽略了。
这些年来，尽管绝大部分医院都成立了医院工会，市一级也有地方总工会或医务工会来管理旗下医院工会，但这些工会仍然未能做到“哪里职工的合法权益受到侵害，哪里的工会就要站出来说话”。否则的话，本报告内提及的大部分自2009年医改推出以来发生的案例，也就不会这样发生。
医护罢工求助时，工会代表在哪里
当部分公立医院在医改过程中为提升医生收入，而降低护士的绩效工资，护士的抗议就在所难免（见第四章）。中国劳工通讯收录的13宗收入相关的集体行动中，有10宗是纯属于护士群体的行动。假如这些护士能有工会代表，假如护士工会能够在医改过程中提出护士的诉求，并勇于代表护士们找管理层谈判，要求改革不宜首先牺牲护士的利益，那么，公立医院可能不会在薪酬削减时率先拿护理岗位下手，事情也不会发展到“护士不满但无从表达诉求——只能集体罢工——医生手术被迫停止、没人给病人配药和提供护理”的双输局面。
同样的，当编外护士和在编护士经常发生“同工不同酬”情况时，编外员工通过集体行动来争取与正式职工同等待遇的抗议也非常频繁（见第三章）。前文曾提到，2018年10月24日，湖北省荆州市监利县人民医院的临时工与合同工，因其收入大幅低于正式工、也没有五险一金，愤而罢工。令人惊奇的是，该地医院工会是在工人罢工之后才出面的，而它的角色，却是同医院人事部门站在一起，公告表示医院将在12月底拿出新方案解决问题。可以推测，这里的医院工会显然没有在医改之初便及时代表这些编外护士的利益、要求政策制定时确保同工同酬，以至于，编外护士们必须通过集体行动才能表达诉求和寻求解决方案。
而在辽宁省鞍山市汤岗子医院改制过程中，2013年11月19日，600名该医院的医护人员罢工抗议改制引发医护福利待遇降级、职工甚至被迫下岗（见第五章）。其实，2012年8月，该医院工会还曾召开第八届五次职工代表大会，并宣称“医院贯彻执行院务公开，增加医院工作透明度…广大职工也从中体会到了真正的当家做主”。岂料一年过后，事情便演化升级到如此地步。如果汤岗子医院工会及地方工会能参照“工会意见”、在医院改制之初已经要求公开文件令职工从源头参与改革政策制定，院工会如能及早代表医务职工、提出改制涉及的员工利益问题并与院方交涉谈判，想来，六百名医护齐罢工的大型事件便大概率不会发生。
而若改制时医护缺乏代表、利益不被考虑，其隐患也会延续到改制过后。2015年莆田市涵江医院改制时，在职工代表大会上，只有15%的职员同意改制，大多职工都不同意引入社会资本改制。可惜的是，职工代表大会制度并没能阻止医院改制的进程，该医院工会想必也没能站出来确保医护的利益不被损坏。最终，涵江医院于2022年被认定为民营医院，但该医院持续以经营困难/亏损状态为由，拖欠职工的绩效工资，造成2023年6月28日，数百名医护人员不得不在涵江医院门诊大楼拉横幅维权抗议。2023年8月，莆田市工会获《工人日报》赞扬，“连续5年开展“最美护士”选树宣传活动”，为一线医务人员送爱心。然而，这些宣传活动和送爱心活动，既不触及医护的核心利益，也未能阻止涵江医院旷日持久的侵权行为。
工人除了集体行动之外，也会找政府部门和寻求司法途径解决问题。然而，当工会缺位时，工人个体的力量实难撼动庞大的医院体系。在陕西天佑医院管理集团欠薪、欠社保事件中，我们看到，其实地方政府早有介入工人的讨薪，工人也有走法律程序，但该医院的欠薪事件仍持续多年层出不穷（见第二章）。
作为民营医院，天佑医院在各地分支医院也有成立不少医院工会（例如上海天佑医院有工会及党支部书记，陕西礼泉有天佑医院工会委员会），但医院工会既未能在矛盾还未爆发之初便及时介入，代表职工的利益与管理层交涉，阻止事态恶化。而在事发之后，也未能帮助职工维权。最终，工人只能以个人身份寻求政府部门的支援，或是走上漫长的法律渠道寻求公正。
此外，医护人员日常遭遇太多职业安全隐患，又值新冠肺炎期间，暴露出医护必须在缺乏足够防护的情况下工作（见第六章）。这些安全方面的隐患和事故，既切实威胁到医护的生命安全，也恒常消耗医护对于“白衣天使”这份工作的使命感与生命投入。然而，安全生产，如同在所有的行业一样，本该是工会最日常、最贴近工人的工作，本该依靠身处一线的工会会员及早发现安全隐患并举报给工会，由工会代表与管理方进行协商、并在事故发生前及时组织医护人员撤离。医护的人身安全持续受到侵害，也是工会多年缺位带来的后果。
同样的，一些被排除在劳动者身份之外、因而不被劳动法所保护的医护人员，例如规培生，在现实中仍未得到工会的重视。其实，工会更应该如同当年的“农民工入会”、“八大群体入会”一样，首先组织这些零散的医护人员加入工会，随后，工会方可以理直气壮地代表他们的利益。
还是回到2010年的这份“工会意见”，教科文卫体工会曾要求地方工会从源头参与改革政策制定、并代表医务职工的利益，也明确提出工会要“加强民主管理，切实维护广大医务职工的合法权益“；“深入调查研究，及时反映呼声，维护医务职工队伍和社会稳定”……
当医改已经走过了十多年的光阴，而医护利益持续被侵害、权益得不到保护的情况仍然时有发生，可能中国的医院工会及地方工会也在思索一个问题：
医护工会到底应该怎么做，才能最好地维护和代表医护的利益呢？
各国工会均在尝试组织与行动：以美国为例
放眼英美等发达国家，医务人员在工作环境和福利待遇上都面对着基本相同的问题。比如，美国医院从1990年代中后期开始模仿工厂企业运营模式，为了经营效率而裁减全职护士，增加不定时工作的流动护士。医院还采纳“弹性工作时间制”，安排护士在病患不多的时段回家，等候安排上另一班。不过，医院日常的高负荷运转、工作强度和病例紧急程度并不适合采取弹性工作制，新运营模式使医院陷入护士人手不足的紧急状况，令患者面对的风险增加。2020-2022年间，新冠疫情影响之下，美国的护士也经历着缺乏防护装备、超时工作的冲击（关于美国护士详细的劳动条件，可参阅美国全国护士工会的报告以及网页文章）。
在英国，保守党政府在2015年提出修改国民保健署（National Health Service, NHS）的医生雇佣合同，要求将初级医生的5天工作制延伸成7天，但拒绝提供额外的人手。事实上，英国国民保健署的医护人手在此前已经明显不足，初级医生和顾问都存在无偿加班的情况，初级医生不满新合同不仅不解决问题，政府就此建议的工资调整还会导致降薪，因此在2016年发起了40年来首次的总罢工。不过，此次的罢工并未成功，新的雇佣合同遭强行通过，医生的无偿加班情况持续，士气进一步下滑，埋下了2023年新冠疫情后罢工的前因。
针对这种情况，各国工会都正努力地开展组织来争取工人待遇的改善。因编幅所限，本节会集中在美国医护工会近年的尝试。美国医学会（American Medical Association, AMA）旗下的《美国医学会杂志》刊发的研究显示，美国医护工人的工会组织率一直保持平稳，在2009至2021年间维持在约13％的水平。研究亦指出，工会成员普遍有更好的薪酬和福利，虽然工时未有明显改变。虽然整体数字仍然偏低，但考虑到美国医护人员总数在过去十年间增加了约三百万人，达到1600万人，能够维持组织率已是重要的成果。
图：美国护士工会National Nurses United的网站
美国医护工人一直尝试组成及加入工会。据美国工运媒体Labor Notes报道，2016年，宾夕法尼亚州至少三家工会近2000名护士投票加入该州的护士及相关专业人员协会（Pennsylvania Association of Staff Nurses and Allied Professionals）。2017年，位于特拉弗斯城（Traverse City）的千多名护士投票加入密歇根护士协会（Michigan Nurses Association）。2019年，《卫报》报道了美国护士的组织尝试，提到了在北达科他州（North Dakorta）、蒙大拿州（Montana）、俄勒冈州（Oregon）、密歇根州（Michigan）、马里兰州（Maryland）的新工会。该文写道，“美国各地的护士都在努力组建工会，以此来挑战他们认为无法帮助患者的营利性医疗保健系统”。
在组织工会上，工会筹备委员会十分著重与一线员工建立联系。以特拉弗斯城医疗中心的工会为例，据 Labor Notes报道，护士除了关注同事反映的工作问题，也考虑到委员会需要包括新旧员工，以及各科、各轮班的代表。筹备委员会确保委员与员工的比例维持在一比十。他们每月举行大会，又将会议安排在轮班前后，加上整日的活动，确保员工能与委员交流意见。
由于在美国成立工会需要经过员工投票通过。为了阻止工会成立，管理方往往污蔑中伤工会，甚或用加薪等方式来利诱员工投反对票。对此，特拉弗斯城医疗中心的工会筹备委员会成员果断采取行动来扩张声势。成员向护士派发工会授权卡，让护士可以主动表态支持工会。他们又发起快闪行动，主动登门向员工解释工会，这样的热情打动了原本较为消极的员工，让他们愿意签署授权卡。被说服的新员工又会戴上工会的徽章，向同事更新工会的消息，进一步扩大工会的影响力。
正是透过近年积极的组织工作，医护人员与工会建立了紧密的信任，促成工会行动以新冠疫情为节点下迅速冒起。新冠肺炎下，医院管理层找到了绝佳的理由来侵犯员工利益。有些医院取消聘用流动护士、强制在岗护士超时工作，甚至逼迫护士超出自己的能力范围下工作。医院方为减低成本、惩治那些不听指令的护士，还会逼护士放无薪假，甚至以解雇威胁。另外，不少医院拒绝提供足够的个人防护装备和新冠病毒测试，不为确诊感染的护士安排有薪病假或隔离假。
前线员工的过劳工作和医院的安全隐患，使更多医护人员工会组织行动因此而起，特别是年轻的驻院医生也加入组织工会。《卫报》报道指服务行业员工国际工会（Service Employees International Union, SEIU）的实习及驻院医生委员会在2022年新增了五家工会，2023年亦有多家工会举行投票。相比疫情前约一年一家新工会，医生们的组织反映了他们的意见不被管理方关注和回应的不满。
美国各地的医护工会一直在尝试找医院管理方进行谈判，要求增加医护人手、向员工提供防护装备，在有需要时，甚至组织罢工。例如，2021年3月，麻州圣文森特医院的护士们投票发起罢工，要求管理方回应工会提出的增加人手和防疫装备诉求，不但取得成功，还保证了工人不被追究责任。医护工人的行动延续至2023年，7万5千名凯撒医疗机构（Kaiser Permanente）的医护人员发起为期三天的罢工，要求应对通胀和人手不足的问题，同样获得成功。
中国劳工通讯曾于2022年采访美国护士工会组织者，之后报导美国麻州及加州护士们组织起来罢工的过程与结果，详情请参考《破题护士荒与护士待遇低并存之怪象》一文，特别是“(1)麻州护士工会：团结工人、争取公众支持”以及“(2)加州护士工会：争取更进步的护患比规定” 这两节。
美国医护人员近来活跃的工业行动，招来以医院财务管理层为对象的杂志 HFMA（Healthcare Financial Management Association）的讨论。文章显示，由2022至2023年10月，美国每1.4个月便有1起超过1000 名医护员工的工业行动，相对1993 至2021年，医院每4.1个月才有一起事件。这样的结果反映，美国工会近年的组织尝试，颇为成功地在经济下行时保障了工人的权益。
对中国工会的建议
中国、美国以至于全世界的护士，在工作环境和福利待遇上都面对着基本相同的问题。美国护士工会通过集体谈判增加人员、提高医疗质量、改善护士的待遇和职业防护，有必要时更会组织罢工以增加谈判筹码。在中国，罢工手段也许与现实有一定距离，还不具有参照性。但是，由工会代表医护人员的利益，发展与一线员工的紧密联系，与院方通过集体谈判达成双赢协议，则非常值得中国工会参考。
面对中国医护行业的问题，参考美国护士行业工会的组织经验，中国劳工通讯对中国工会有以下建议：
1）确保所有的医护人员都有加入工会的权利。
如果地方还没有建立相关的医务工会，各级总工会应成立专门的医务工会以供各类人士加入。除了正式有编制的医生可以加入工会，护士、非编制医护人员，以及医学规培生、研究生都应可以加入相应的医务工会。
2）医护工会应积极代表会员与医院展开具体事项的谈判。
当各地医务工会成为真正具有广泛代表性的工会组织，他们应该着手代表会员进行谈判。工会应确保医院依法履行职责包括：准时发放工资、津贴并缴纳社保费用，给予医务人员同工同酬的待遇，不克扣承诺的各项福利，维护医护人员的工作安全；同时，工会可以争取通过谈判的方式，签订年度的集体合同，逐步改善医务人员日常的福利待遇。
3）医护工会应积极代表个人维权。
当个别医护人员遭遇劳资纠纷或不公平待遇时，他们应该可以寻求工会代表即刻出面，做到“哪里的工人合法权利受到侵害，哪里的工会就要站出来说话”。
4）当政策可能影响到医护人员利益时，医护工人应尽早提出政策建议。
各地医务工会需要格外留意政府政策对工人的影响，及早发现问题、并代表医务人员的利益提出恰当的解决方案。如有政策设计涉及医务工人利益，工会也应该及早提出工人利益可能被影响，从而令政策设计更合理、不以牺牲工人权益为代价。